お勧めの方

・小顔にしたい方
・正面顔を小さくしたい方
・角張ったフェイスラインをなめらかな曲線にしたい方
・卵型の輪郭にしたい方
・他院で手術をしてあまり変化がなっかたので修正したい方

エラ(下顎角)骨切り術

美容外科で行われる小顔への改善手術として、代表的なものに頬骨(ほおぼね)、エラ(下顎角)、オトガイ(あご)などの形成術が挙げられますが、その中でもとりわけ「エラ」の改善希望が最も多くあります。
患者様の希望は、『ほっそりした卵型の輪郭』で『できる限り小顔に』したい、というものです。

リッツ美容外科・東京院　広比利次院長(当時)の開発した3次元的下顎角(エラ)形成手術は、その斬新的アイデアと良好な結果をもたらす手術法として、2010年8月に形成外科・美容外科の分野では世界的に有名なイギリスの一流医学専門誌　“Journal of plastic, reconstructive and aesthetic surgery“に掲載されました。

その後は世界各国から多くのドクターがその手技を学びにクリニックを訪れています。最新のエラ縮小手術として、名誉あるグローバルスタンダードな手術法として世界的に認められています。
リッツ美容外科では、顔面輪郭専門クリニックとして開院以来3,000例以上の輪郭改善手術を手がけております。顔面輪郭専門クリニックとして国内では抜きんでた症例数を誇っています。

はじめにエラという言葉に関して少し説明させていただきます。エラとは本来は魚にある臓器であり、人間にはないのですが…そのエラとはどの部位をいうのでしょうか？
”エラ骨切り”という言葉の意味は？
エラというのは、解剖用語でいう　”下顎角(mandibular angle)”　のことです。ところでクリニックを訪れるほとんど患者様が希望されるのは、角部(エラ)に限定した悩みではなく、下顎を全体的に細くしたいという願望です。そのためリッツ美容外科では、エラに限定した手術をすることはほとんどなく、患者様の希望にそって、下顎骨を広範囲にわたって骨切り、骨削りを行います。
そうであれば”エラ骨切り”という用語はリッツで行われている実際の手術を反映しているわけではありません。正確に言いますと、下顎形成術(下顎骨切り術)と称するべきです。
なおエラに限定した手術では、横顔では段差を残すことも多く、正面顔ではほとんど変化がありません。そういう意味でも下顎角に限定した手術はお勧めできません。

解剖

顔面下1/3の大きさ、形態を特徴づけている要素として、下顎骨・ 咬筋が挙げられます。
卵型の輪郭になるためには、皆様に解剖を理解していただく必要があります。

下顎骨

顔面下1/3の形態にもっとも大きな影響を与えているのは下顎骨の形態です。 いわゆる骨格改善手術は、下顎(角)形成術と称されますが、『ほっそりとした卵型の輪郭』を希望する２０～３０代を中心とした若年層においては、この下顎形成手術が適応となることがほとんどです。術後の効果に関しては、各々の患者様の下顎骨の解剖学的特徴を把握し、適応する術式を選択することにより満足すべき結果が得られます。

咬筋

咬筋肥大(咬筋の厚みが大きい)は、咀嚼時における咬筋の視診、触診により容易に診断できます。
咬筋肥大の治療法は、咬筋(外科)切除術とボツリヌス毒素Ａ(ボトックス)の注射があります。
咬筋切除術は、エラ手術と同時に口の中から行うことが多く、切除範囲、切除量の決定が重要です。手術前に咬筋の厚みを同定し、左右差も確認した上で、側方に張り出している部位を中心に、咬筋の厚みを減らすようにバイポーラー(電気メス)にて、焼灼しながら深部のみを切除していきます。
一方、ボトックス注射では、その効果は４～6カ月程度に留まりますが、反復して注射を繰り返すことにより廃用性萎縮をきたし、さらに長期的効果が得られます。咬筋が発達している方では6～10回の注射が必要になります。

患者様の希望するエラの改善手術とは？

診察時、はじめに患者様の希望を聞く際に、言葉だけではなく実際に鏡でイメージを確認します。患者様自身の指で頬部の輪郭希望ラインを示してもらいます。
その後、コンピューター・シミュレーションでイメージのすり合わせ行います。
正面顔における下顎部の側方最突出点を“エラ”として患者様は表現することが多いようです。この患者様の言う『エラ』(解剖学的には下顎骨体部(斜線)という部位)は、あくまで下顎角(医学用語)とは異なります。この両者の位置関係を医師、患者様ともに3次元的に理解することが大変重要です。
そこでエラの改善を論じる場合には、正面顔、横顔での改善を別々に論じる必要があります。何故なら、この2つの改善手術は、異なった手術(アプローチ)が必要だからです。当院の1000例を超えるデータ分析より、 エラの改善を希望される患者様の８０％以上において“横顔での変化”よりは“正面顔での変化”に比重を置いています。すなわち、多くの場合、正面から見て、顔面下 1/3の横幅を減少する手術(卵型、逆三角型)が要求されていますが、これは下顎角部(エラ)に限定した骨切り手術とは切り離して考える必要があります。すなわち下顎骨を広範囲に施術し、咬筋の切除も検討する必要があります。

エラ縮小手術の方針

正面顔での横幅減少手術

正面顔における横幅減少手術として適応となるのは、骨格性の要素として、下顎角部の骨切り手術(エラ削り)ではなく、下顎体部(斜線)を中心に下顎骨の厚みを減少させる手術(下顎骨外板切除術)ということになります。
正面顔で横幅を決定する重要なもうひとつの要素が、咬筋です。咬筋が発達している人は、肉厚な感じで横幅の広い顔になります。咬筋切除は、症例によっては外板切除以上の劇的な効果があります。但し、切除範囲、量など外科医側に経験が必要で、高度なテクニックを要する手技です。

横顔での下顎角(エラ)改善手術

横顔では、角部(エラ)の位置、下方・後方への張り出し程度によって骨切りラインが決定されます。横顔での骨切りデザイン決定の際には、セファロ、3次元CTは重要な情報となります。

①皮膚表面上では、耳垂基部から下顎角部までの垂直距離を計測して、角部における全層骨切りデザインの垂直高(縦幅)を決定します。

角部骨切り術の際に、過剰切除には注意が必要です。特に下顎枝上方に向かって、垂直方向に骨片を過剰切除した場合には、下顎角が喪失し、非常に不自然で奇妙な形となります。下顎角、すなわちエラは生理的に存在するものであり、“目立たなくする”ことが手術の目的であり、“なくす”ことではないのです。 当院での下顎角形成では、手術後に下顎角(エラ)を小さくしながらも、エラをイメージ的に残すことが可能です。

②オトガイ(顎先)と下顎角(エラ)の垂直(上下)方向における関係(mandibular plane angle), オトガイの形態も同時に検討して、前方への骨切り(水平長)範囲を決定します。

通常は下顎角部に限局した骨切りを行うことはほとんどなく、ほぼすべての患者様においてオトガイ結節付近(顎先の両側にある角)まで骨切りします。理由は骨切り後の前方に残る段差を残さないようにするため、さらに前方におけるオトガイ付近の骨切りは正面顔における横幅減少効果(逆三角型など)をもたらすからです。

これらの観点から“下顎角形成”は実際の患者様の希望を把握すると、下顎形成術(下顎角のみならず、下顎体部からオトガイ部も含む)と解釈すべきです。

エラ縮小手術の実際

実際の手術計画を立てる際に、画像診断として頭部Ｘ線規格写真(セファロ)、オルソパントモグラムは必須で、さらにＣＴ(3次元ＣＴを含む)まで行えばより有用な情報が得られます。これらをもとに治療方針を決定します。

それでは”エラ”の改善手術として、正面顔・横顔改善の術式に関して、わかりやすく別々に説明します。但し、ほとんどの患者様は、これらの手術を併用しています。

正面顔改善＝下顎骨外板切除術(mandibular corticectomy)

ほぼすべての患者様において正貌における『ほっそりとした卵型』に改善するために、下顎体部を中心に下顎枝、下顎角部も含めて広範に外板切除術(corticectomy)を行なっています。
手術は口の中から行ないます。片側約４ｃｍの粘膜切開に続いて、骨膜下剥離で下顎骨を展開しますが、角部においては下縁、後縁に強く付着している咬筋、内側翼突筋を確実に剥離します。
次に外板切除予定部位をデザインしますが、上方は咬合平面やや上方(下顎枝)より、前下方は下顎枝前縁で斜線に沿ってオトガイ孔下方に至ります。切除予定ラインに沿ってラウンドバーにて海綿骨が出るぎりぎりの深さまで削骨を行ないます。 その後サジタール・ソーを用いて、手前から奥に向かってソーを外板裏面に接触させながら、骨切りを進めていき外板を外します。 最後に再びラウンドバーを用いて辺縁の不整を整えますが、特に前下方にてオトガイ神経周囲は丁寧にトリミングを行ないます。

正面顔の改善には、この外板切除に加えて、次の2つの手術を併用することも少なくありません。

①咬筋切除術

正面顔の改善にエラと併用して行うことが多いのは、咬筋切除術です。ときに外板切除以上の効果があります。手技的には電気メスで、筋肉を凝固、焼灼して減量するものです。手術前に咬筋の厚さを把握して、深部のみを切除して、筋肉を薄くするのですが、患者様ごとに適応が異なりますので、慎重に適応を決定する必要があります。

②バッカルファット切除

バッカルファットは、頬脂肪体と称され、咬筋の前方に位置しており、口の横がふっくらしている人は切除することにより，小顔効果が得られます。咬筋切除術と同様に、この手術もエラ手術と同時に行われることが多い手術です。

横顔改善＝ 曲線的下顎角部全層骨切り術(smooth-curved angle osteotomy)

横顔でのエラ改善を目的とした手術は、角部から下顎下縁に沿って広範囲に全層骨切り術を行ないます。
コントラアングルドリルを使用して、予定骨切り線上で骨面に直角に骨孔を開けます。間隔は可能な限り密(約 1～2㎜)に行ないます。コントラアングルドリルは非常に角度調節がしやすく、骨孔はおよそ意図した通りに開けることができます。しかしエラの奥が見えないことも稀ではなく、その場合には内視鏡が大変役に立ちます。
密に開けた骨孔が切り取り線の役割をなして、その後はオステオトームを用いて滑らかな曲線ラインの骨片(内板まで含む)を摘出することが出来ます。幅、高さともほぼ意図したとおりに骨片を切除できるのが本法の特徴です。

実際には、大多数の患者様は、正面、斜め、側面とあらゆる方向からのフェイスラインを気にされており、上記2種類の手術を同時に行なうことがほとんどです。

術後ケア

術後は腫れを最小限におさえる為、1.フェイスバンデージ、2.BOTOX、3.超音波療法等その他に合わせて組み合わせ、早期社会復帰を可能にしました。

エラ修正手術

当院は初回の手術の方はもちろん、過去に他院で行なったが効果があまり無かった方の修正手術を多数行なっております。修正が必要になるのは技術とともに手術法が問題なことが多いのです。

エラ手術の変遷～世界的に認められる手術法の開発

現在、一般的なクリニックで広く行われているエラ骨切り手術multistaged curved osteotomy は、症例によっては骨鋸の角度調節が難しく、デザイン通りにエラ骨切り・エラ削りを行うのはほとんど不可能です。また実際には正面顔というより、むしろ横顔での改善を主眼とした術式であるため、この術式だけでは患者様の要求とは合致しないことも多いのです。

また、angle splitting ostectomy(ASO)法は、体部における外板切除と角部における全層切除を同時に行う術式です。術式として横顔のみならず正面顔での改善も得られるため、理論的には優れた術式です。しかし、手前から奥に向かってドリルを刺入していくのですが、症例によってはドリルの角度調節が不可能で下顎枝後縁では内板を通過させること自体と、全般的に内板の通過位置を意図的になだらかにつなげることが難しいのです。従ってオステオトームで一部内板を含めて外板を分割切除しますが、その際骨片摘出後に角部での辺縁の不整がしばしばみられます。

いずれの術式も、結果として過矯正、過少矯正、左右非対称、輪郭不整などの合併症がみられます。下顎形成術は一般的に口の中から行われ、そのため術野の展開に限界があり、エラ骨切り・エラ削りの際にはその狭い術野にソー、リトラクターを挿入しなければならず、骨面の角度も相まって勘で骨切りせざるを得ないことも少なくありません。このことが下顎形成術を難易度の高い手術としている要因なのです。

この難題に対し、当院ではASOの基本原理は踏襲しながら、より確実に、安全で、効果的な術式を追求してきました。“確実”というのは、術者の意図した通り(患者様の希望通り)の骨片を切除できる確率を高めることです。さまざま工夫を凝らしながら、術式の変遷を経て現在では2段階に分けてエラ骨切り・エラ削りを行なうことにしています。
はじめに正面顔での改善に関して、下顎体部を中心とした外板切除術をサジタール・ソーで行ないます。さらに症例によっては咬筋も同時に細くします。次に横顔での改善に関して、下顎角部曲線的全層切除術をコントラアングルドリル、オシレーティング・ソー、テシエ・オステオトームなどを用いて行なっています。

従来より報告されてきた術式と比較し、当院での術式は術前デザイン通りにエラ骨切り・エラ削りを行なうのが容易であり、確実性、また効果においては世界でもっとも優れた術式です。

POINT

エラ骨切りの特徴